Miazga zamknięta w jamie zębowej uniemożliwia bezpośrednie badanie wzrokiem i dotykiem, dlatego diagnostyka chorób miazgi jest utrudniona, oparta na analizie subiektywnych objawów bólowych z wywiadu i na wynikach testów klinicznych (reakcja bólowa miazgi na bodźce termiczne, mechaniczne, elektryczne). Przy czym testy kliniczne bazują również na subiektywnym odczuciu bólu przez pacjenta (i nie są źródłem obiektywnych informacji o stanie miazgi).

Rozpoznanie chorób tkanek okołowierzchołkowych (okw.) zazwyczaj jest łatwiejsze – w postaciach ostrych objawy są dość charakterystyczne; w przypadku zapaleń przewlekłych (najczęściej przebiegających bezobjawowo) cennym źródłem informacji jest badanie radiologiczne.

Objawy subiektywne chorób miazgi: ból sprowokowany i samoistny

Choroby miazgi mogą przebiegać z wieloma rodzajami objawów bólowych, takich jak: ból sprowokowany, samoistny, promieniujący, świeży, dawny, tętniący i in.

Ból sprowokowany powstaje pod wpływem działania na powierzchnię zęba bodźców: elektrycznych, mechanicznych, termicznych, chemicznych (pokarm słodki/kwaśny/słony). Po ustaniu działania bodźców ból sprowokowany ustaje.

W przypadku bodźców mechanicznych (jak np. nacisk na zębinę resztek pokarmowych w ubytku) ból jest skutkiem przemieszczania płynu kanalikowego w kierunku miazgi. Bodźce termiczne natomiast powodują zmiany objętości płynu kanalikowego (zimno – zmniejszenie objętości, ciepło – zwiększenie objętości) i drażnienie włókien nerwowych w prezębinie lub w warstwie odontoblastów.

Jeśli pacjent zgłasza wyłącznie bóle sprowokowane pod wpływem gorąca, łagodzone przez zimno, można podejrzewać zaawansowane nieodwracalne zapalenie miazgi.

Ból sprowokowany przedłużony utrzymuje się przez kilka-kilkanaście sekund (lub dłużej) po ustaniu bodźca (sugeruje pulpopatię nieodwracalną).

Ból samoistny występuje bez udziału bodźców zewnętrznych i może wskazywać zaawansowane zapalenie miazgi nieodwracalne, ostre lub przewlekłe zaostrzone. Więcej

Stany patologiczne tkanek okołowierzchołkowych są łatwiejsze do zdiagnozowania niż choroby miazgi, m.in. ze względu na dużą liczbę mechanoreceptorów w tkankach okw. Dane uzyskane z wywiadu lekarskiego stanowią istotny czynnik rozpoznawczy, ale muszą zostać potwierdzone przedmiotowym badaniem stomatologicznym, obejmującym badanie wzrokiem i dotykiem, testy diagnostyczne, badanie radiologiczne.

Badanie wzrokiem i dotykiem

 Badanie wzrokiem i dotykiem rozpoczyna się od badania powłok zewnętrznych; oceny ewentualnego obrzęku, wygórowania, rumienia, ich lokalizacji i bolesności, które mogą wskazywać na zapalenie ostre tkanek okw.

Kolejny krok – badanie węzłów chłonnych (wielkość, bolesność uciskowa, konsystencja, przesuwalność względem podłoża i skóry) – ma duże znaczenie diagnostyczne: zmiany w węzłach chłonnych dowodzą zapalenia tkanek okw. (choroby miazgi nie powodują takich zmian). Badanie palpacyjne wykonuje się jednocześnie po lewej i prawej stronie żuchwy (pacjent w pozycji siedzącej; lekarz – stoi za głową pacjenta).

Następnie przeprowadza się badanie wyrostka zębodołowego, wierzchołków korzeni i uzębienia. Ocenia się również stan ogólny uzębienia, przyzębia i poziom higieny jamy ustnej. Badanie zębów przeprowadza się z użyciem lusterka i zgłębnika, w dobrym oświetleniu sztucznym i po osuszeniu zębów.

Badanie wzrokiem wyrostka zębodołowego skoncentrowane jest na obecności zaburzeń jego prawidłowej konfiguracji (wygórowań, obrzęku tkanek miękkich, przetok, zmian zabarwienia śluzówki). Badanie palpacyjne (symetrycznie dwoma palcami wskazującymi) okolicy przywierzchołkowej dwóch zębów (zdrowego i z podejrzeniem stanu zapalnego) ułatwia ocenę różnic, umożliwia stwierdzenie bolesności, wygórowań i in.

Obecność przetok wskazuje na zapalenie ropne tkanek okw. W zapaleniach ostrych tworzenie przetok przebiega z towarzyszącymi burzliwymi objawami klinicznymi. W przypadku zapaleń przewlekłych proces może być bezobjawowy lub skąpoobjawowy. Ujście przetoki najczęściej znajduje się w okolicy szczytu korzenia zęba przyczynowego, rzadziej – w pewnym oddaleniu od niego, które może utrudniać rozpoznanie i ustalenie pochodzenia przetoki (może być konieczne wprowadzenie do przetoki środków cieniujących lub ćwieka gutaperkowego i wykonanie zdjęcia rentgenowskiego). Więcej

W literaturze istnieje wiele klasyfikacji chorób tkanek okołowierzchołkowych (okw.); starsze proponują podział histopatologiczny ­– np. klasyfikacja Geurtsena czy Wilgi, którą przez lata stosowano w polskiej stomatologii. Jednak w oparciu o objawy kliniczne nie można rozpoznać dokładnie wszystkich stanów chorobowych wyróżnionych w podziale histopatologicznym. Dowiedziono także, że istnieje spory odsetek niezgodności między rozpoznaniem klinicznym wg klasyfikacji Wilgi a obrazem histopatologicznym.

W 1978 r. Barańska-Gachowska opracowała klasyfikację (z późniejszymi zmianami), która stany chorobowe tkanek okw. dzieli na ostre i przewlekłe.

Klasyfikacja kliniczna i rozwój zapaleń tkanek okw.

Klasyfikacja kliniczna chorób tkanek okw. wg Barańskiej-Gachowskiej wyróżnia zapalenia ostre i przewlekłe. Do zapaleń ostrych należą:

• zapalenie ostre początkowe
• zapalenie ostre ropne (ropień okołowierzchołkowy, ropień podokostnowy, ropień podśluzówkowy).

Do zapaleń przewlekłych tkanek okw. zalicza się:

• zapalenie włókniste
• zapalenie ropne
• zapalenie ziarninowe lub ziarniniak
• torbiel okołowierzchołkowa
• zapalenie z osteosklerozą.

Powstanie reakcji zapalnej i jej nasilenie zależy od bodźca patogennego, czasu jego działania i odporności tkanek okw. Silne bodźce, nawet jeśli ich oddziaływanie trwa krótko, powodują zapalenia ostre. Bodźce słabe działające długo przyczyniają się zwykle do zapaleń pierwotnie przewlekłych. Zapalenia ostre po krótkim czasie (do 7 dni) mogą przechodzić w przewlekłe, a zapalenia przewlekłe mogą ulegać zaostrzeniu. Poszczególne rodzaje ostrych i przewlekłych stanów zapalnych mogą przechodzić z jednej postaci w inną. Więcej

Zmiany postępowe w tkankach okołowierzchołkowych dotyczą grupy zjawisk związanych z rozplemem komórek i tworzeniem nowych struktur podstawowych. Cechą morfologiczną zmian wstecznych natomiast jest zanik (resorpcja), zwyrodnienie, czasem martwica.

Zmiany wsteczne i postępowe w tkankach okołowierzchołkowych mogą występować w ozębnej, cemencie korzeniowym i kości wyrostka zębodołowego.

Zmiany postępowe w tkankach okołowierzchołkowych

Jedną ze zmian postępowych zachodzących w tkankach okołowierzchołkowych jest obwódka osteosklerotyczna – rodzaj obronnej reakcji kości, jaką obserwuje się w ziarniniakach (z ziarniny dojrzałej lub starej) i torbielach korzeniowych. W obrazie radiologicznym obwódka osteosklerotyczna jest wąską (owalną lub okrągłą) strefą zaciemnienia wokół dobrze ograniczonego ogniska przejaśnienia w kości.

W przewlekłych zapaleniach tkanek okołowierzchołkowych może występować osteoskleroza kości okolicy wierzchołka korzenia zęba bez żywej miazgi (condensing apical periodontitis).

Nie udało się w pełni wyjaśnić przyczyny powstawania takich zmian w kości. Przypuszcza się, że do zagęszczenia i pogrubienia beleczek kostnych może dochodzić w powodu drażnienia tkanek okołowierzchołkowych słabymi bodźcami chorobotwórczymi oraz stosunkowo wysokiej miejscowej odporności kości.

Wśród zmian postępowych w tkankach okołowierzchołkowych wymienia się również nawarstwianie cementu korzeniowego (hypercementosis seu appositio cementi pathologica). U ich podstaw leżą zwykle przewlekłe zapalenia tkanek okołowierzchołkowych, które mogą przebiegać z ograniczonym rozrostem cementu korzeniowego i powstaniem kolbowatych zgrubień na wierzchołkach korzeni zębów. Zmiany mogą dotyczyć też żywych zębów przeciążonych w zgryzie (np. z powodu niedopasowanych aparatów ortodontycznych, zbyt wysokich wypełnień i in.). Z reguły patologiczny rozrost cementu korzeniowego nie daje objawów bólowych; w niektórych przypadkach mogą pojawiać się bóle neurologiczne spowodowane uciskiem włókien czuciowych ozębnej przez zgrubienia cementu. Więcej

Choroby tkanek okołowierzchołkowych obejmują procesy patologiczne (najczęściej o charakterze zapalnym) toczące się w ozębnej, cemencie korzeniowym i kości wyrostka zębodołowego. Ich przyczyny dzieli się na dwie główne grupy: zakaźne i niezakaźne.

Najpowszechniejszą przyczyną chorób tkanek okołowierzchołkowych są bakterie obecne w jamie zęba z miazgą w stanie rozpadu zgorzelinowego.

Przyczyny zakaźne chorób tkanek okołowierzchołkowych

Najczęstszą przyczyną chorób okołowierzchołkowych są infekcje bakteryjne. Zdrowe tkanki okołowierzchołkowe pełnią funkcje ochronne przed rozprzestrzenianiem się patogenów z zakażonego kanału korzeniowego lub kieszonki przyzębnej, ale stan zapalny znacznie osłabia ich rolę obronną. Tymczasem drobnoustroje i ich toksyny, które znajdują się w kanałach z miazgą zgorzelinową, w sposób bezpośredni lub pośredni (przez odczyny immunologiczne), przyczyniają się do ostrych i przewlekłych zapaleń tkanek okołowierzchołkowych.

Wyniki badań wykazują, że w kanałach korzeniowych zębów ze zgorzelinowym rozpadem miazgi zdecydowanie dominują bakterie beztlenowe; do najczęściej izolowanych należą Prevotella intermedia, Bacteroides denticola, Porphyromonas endodontalis, Bacteroides loeshii, Bacteroides buccae, Porphyromonas gingivalis i Prevotella melaninogenica. Występują tam także Streptococcus spp., Lactobacillus spp., Peptostreptococcus spp., Eubacterium spp., Fusobacterium spp., Actinomyces spp., Arachnia propionica, poza tym bakterie tlenowe i fakultatywne beztlenowce.

Uważa się, że szczepy Bacteroides mogą pełnić istotną rolę w etiologii i patogenezie przewlekłych zapaleń tkanek okołowierzchołkowych, a Porphyromonas gingivalis i Prevotella melaninogenica przeważają w objawowych infekcjach ropnych.

Przyczyny niezakaźne chorób tkanek okołowierzchołkowych

Wśród niezakaźnych przyczyn odpowiedzialnych za ostre i przewlekłe choroby tkanek okołowierzchołkowych (najczęściej o charakterze zapalnym) wymienia się:

• urazy mechaniczne,
• czynniki termiczne,
• czynniki chemiczne,
• czynniki autoalergiczne,
• zapalenia miazgi.

Więcej

Choroba odogniskowa najczęściej kojarzy się z niebezpieczeństwem zakażenia stawów, nerek bądź mięśnia sercowego. Tymczasem zakażenie zębopochodne może być również przyczyną zapalenia oczodołu. Wprawdzie powikłanie to występuje rzadko, niemniej może doprowadzić do poważnych, nieodwracalnych szkód w narządzie wzroku, szczególnie jeśli dotyczy dziecka. Tylko szybkie podjęcie zdecydowanej interwencji może zapobiec poważnym komplikacjom, które grożą nawet utratą wzroku.

Klinicyści z Koirala Institute of Health Sciences z Nepalu opisali przypadek 8-letniego chłopca, u którego stwierdzono poważny stan zapalny oczodołu. Zapalenie pojawiło się jako następstwo zakażenia zębopochodnego. Pierwotną przyczyną była tutaj próchnica jednego z trzonowców w garniturze zębów mlecznych szczęki.

Chłopiec trafił na pogotowie stomatologiczne z bólem zęba doskwierającym od tygodnia, miał także gorączkę, leukocytozę, obrzęk prawego policzka i okolicy oczodołowej. Okulista stwierdził wytrzeszcz prawego oka, rozlany obrzęk wokół powiek; ograniczona była także ruchomość gałki ocznej. Więcej

Do badania żywotności miazgi służą testy termiczne, elektryczne oraz laserowo-dopplerowskie. Testy termiczne i elektryczne opierają się na  rejestrowaniu zdolności do przewodzenia włókien nerwowych, które wchodzą w skład pęczka naczyniowo-nerwowego. Stanowi on swoiste rusztowanie miazgi zęba.

BŻM (Badanie Żywotności Miazgi)

Testy te są proste w wykonaniu, jednak mogą dawać fałszywe wyniki, ponieważ badają one wrażliwość badanego zęba na bodźce termiczne i elektryczne, a nie samą żywotność miazgi. Wprawdzie żywa miazga daje objawy określonej wrażliwości zęba na ciepło, zimno i płynący prąd elektryczny, jednak zawsze istnieje dość duże prawdopodobieństwo pomyłki. Niezmieniona chorobowo miazga odpowiada bólem na działanie bodźca. Wraz ze wzrostem siły bodźca, następuje wzrost intensywności bólu. Zdrowa miazga przestaje reagować bólem natychmiastowo po usunięciu bodźca. Jeżeli ból w odpowiedzi na  bodziec przedłuża się, to ma to zwykle związek z obecnością stanów zapalnych, często rozległych.

Test na ciepło

wykonywany jest za pomocą rozgrzanego ćwieka gutaperkowego, który przykłada się do powierzchni zęba. Powierzchnię zęba należy posmarować lubrykantem przed dotknięciem gutaperką. Jeżeli zachodzi wzmożona reakcja na ciepło powinno się wykonać także reakcje na zimno. Jeśli przy zwiększonej odpowiedzi na ciepło ząb nie wykazuje wrażliwości na zimno, lub reakcja ta jest bardzo słaba to wskazuje to na rozległe ropne zapalenia miazgi, w której występują ogniska martwicy lub jest ona w stanie rozpadu zgorzelinowego.

Test na zimno

wykonuje się poprzez dotknięcie powierzchni zęba watą nasączoną chlorkiem etylu. Test ten ma często charakter eliminacyjny, jeżeli wcześniej wystąpiła wzmożona reakcja na ciepło. W metodzie tej stosuje się też kryteria wg Mumforda, gdzie 0 –  oznacza brak reakcji, 1 – reakcję słabą, 2 – reakcją średnią, wyraźnie wyczuwalną, 3 – reakcje silną i przykrą dla pacjenta. Zęby powinno się izolować od dostępu wilgoci poprzez użycie wałków ligniny i/lub  ślinociąg.

Test elektryczny

W tym badaniu wykorzystywany jest prąd Faradaya, jest on przytłumiony w takim stopniu, że fala drażniąca nie dochodzi do ozębnej. Reakcja miazgi zależy od stanu  w jakim się ona znajduje oraz  intensywności działającego na nią bodźca ( napięcia i natężenia prądu). Próg pobudliwości zęba określa się za pomocą najsłabszego bodźca, przy jakim reaguje ona bólem. Dla prawidłowej miazgi próg ten nie przekracza 40 µA, a dla  dla ozębnej około 260 µA. Reakcja zdrowej miazgi wzrasta wraz ze wzrostem siły działania bodźca. Obniżenie progu pobudliwości miazgi wskazuje na jej zwiększona wrażliwość, co miejsce w stanach chorobowych. Zwiększenie progu pobudliwości, wskazuje na obniżenie wrażliwości  miazgi. W ostrych zapaleniach miazgi obserwuje się znaczne zwiększenie reakcji miazgi na bodźce, a w schorzeniach przewlekłych reakcja miazgi jest znacznie obniżona. Na początku stanów zapalnych przebiegających bezobjawowo badanie elektryczne wykazuje prawidłowy próg pobudliwości. Zęby objęte całkowitą martwicą miazgi lub jej zgorzelą nie reagują na bodźce elektryczne. Zachowanie odpowiedniego progu pobudliwości miazgi ma czasem miejsce dla zębów dotkniętych rozpływną martwicą miazgi, ponieważ rozkładająca się masa zgorzeli jest swoistym płynem elektrolitowym i przewodzi prąd, który dochodzi do tkanek okołowierzchołkowych, które odpowiadają bólem. Ponieważ ani badanie bodźcami termicznymi ani elektrycznymi nie są wystarczająco dokładne i nie można określić dzięki nim rodzaju zapalenia zęba trzeba powtarzać każdy test co najmniej dwukrotnie. Badania prądem faradycznym nie zaleca się stosować u dzieci, ponieważ reaktywność zębów jeszcze nie rozwiniętych na bodźce elektryczne jest uzależniona od stopnia rozwoju korzeni, a dzieci korzenie nie są zwykle do końca wykształcone.

Więcej

Zgorzel miazgi (gangraena pulpae) jest szczególnym rodzajem martwicy miazgi, która ulega rozpadowi gnilnemu. Pierwotnie miazga martwicza zakażana jest przez te mikroorganizmy, które odpowiadają za stan zapalny miazgi żywej. Wtórnie dochodzi do zakażenia drobnoustrojami beztlenowymi, które przyczyniają się do gnilnego rozpadu martwej tkanki. Przejście martwicy w zgorzel miazgi zazwyczaj jest nieuchwytne klinicznie.

Zgorzel częściowa i całkowita, objawowa i bezobjawowa

W środowisku jamy ustnej zawsze dochodzi do gnilnego rozpadu martwiczej miazgi. Beztlenowce stanowią blisko 90% flory bakteryjnej; do najważniejszych szczepów bakteryjnych beztlenowców zalicza się:

• bakterie Gram-ujemne: Prevotella i Porphyromonas
• bakterie Gram-dodatnie: Peptostreptococcus, Eubacterium, Actinomyces.

Jama ustna (m.in. ze względu na wysoką wilgoć i temperaturę oraz obecność bakterii gnilnych) stwarza warunki dla rozwoju rozpadu gnilnego martwej tkanki. W wyniku rozpadu zgorzelinowego miazga zmienia się w bezpostaciową, brunatną masę o gnilnym zapachu. Zgorzel może objąć część miazgi (zgorzel częściowa) lub całą miazgę (zgorzel całkowita).

Zgorzel częściowa (gangraena pulpae partialis) oznacza zgorzel, która obejmuje tylko fragment miazgi. Pozostała część miazgi jest żywa, ale najczęściej zajęta przez proces zapalny. W takich przypadkach mogą pojawiać się bóle samoistne – jest to tzw. zgorzelinowe zapalenie miazgi (pulpitis gangraenosa). U podstaw zgorzeli częściowej leży proces zapalny miazgi z rozległymi ogniskami martwicy, które uległy rozpadowi zgorzelinowemu.

Zgorzel częściowa rozprzestrzenia się od komory w kierunku kanału. W przypadku zębów wielkokorzeniowych zgorzel może obejmować miazgę w jednym kanale (w pozostałych kanałach i w komorze miazga objęta jest stanem zapalnym). Zgorzel częściowa może przebiegać z bólami samoistnymi lub bezobjawowo. Nagryzanie na ząb może powodować dolegliwości bólowe.

Przez zgorzel całkowitą (gangraena pulpae totalis) rozumie się zgorzel, która obejmuje miazgę koronową oraz miazgę korzeniową. Rozpad zgorzelinowy miazgi jest skutkiem nieleczonego procesu próchnicowego. Obecność objawów klinicznych ze strony tkanek okołowierzchołkowych (i wynik badania radiologicznego) pozwala rozpoznać zapalenie tkanek okołowierzchołkowych na tle zgorzeli miazgi (periodontitis chronica granulosa propter gangraenam pulpae). Więcej

Pacjent zgłaszający się do gabinetu z silnym bólem wymaga natychmiastowej i nieplanowanej pomocy stomatologicznej. Najczęściej ból jest pochodzenia endodontycznego, a jego przyczynę stanowi ostre zapalenie miazgi lub ostre zapalenie tkanek okołowierzchołkowych. W wielu przypadkach informacje z wywiadu, badania przedmiotowego, badania radiologicznego i specjalnych testów umożliwiają prawidłowe rozpoznanie, a dokładna analiza objawów subiektywnych i obiektywnych pozwala ustalić właściwe postępowanie. Pierwsza pomoc w stanach nagłych powinna koncentrować się na łagodzeniu dolegliwości, eliminacji ognisk zapalnych i przygotowaniu do dalszej terapii.

Umiejętność przeprowadzenia badania klinicznego i wyciągania wniosków determinuje wybór prawidłowej metody leczenia.

Ból w chorobach miazgi

Choroby miazgi dzieli się na

• odwracalne (pulpopatie odwracalne)
• nieodwracalne (pulpopatie nieodwracalne):
  • • miazga żywa w zaawansowanym stanie zapalnym
    • miazga martwa lub w stanie rozpadu zgorzelinowego.

Problemy diagnostyczne chorób miazgi w dużym stopniu wynikają z uwarunkowań anatomotopograficznych, ale ich źródłem bywa również sama interpretacja bólu przez pacjenta. Interpretacja, która ma charakter indywidulany i zależy od wielu czynników – nie tylko od percepcji bólu, ale też od reakcji osobniczej, na którą wpływa m.in. stan psychiczny. Tymczasem podstawę badania w stanach nagłych stanowi subiektywne odczuwanie bólu przez pacjenta.

Odczuwanie bólu zębów uwarunkowane jest stanem zębiny, miazgi i tkanek okołowierzchołkowych. Jednak wśród głównych objawów zapalenia (zaczerwienienie, podwyższona temperatura, ból, obrzęk) ból jest objawem najmniej obiektywnym.

Zasadniczo ból dzieli się na dwa rodzaje: sprowokowany i samoistny. Ból sprowokowany jest „prowokowany” przez działanie bodźców (termicznych, mechanicznych i chemicznych) i ustępuje wraz z ustąpieniem działania bodźca (prawidłowa reakcja zdrowej miazgi). Jeśli ból sprowokowany utrzymuje się dłużej (np. kilka minut) po zakończeniu działania bodźca, wskazuje na proces zapalny w miazdze. Ból tego rodzaju pojawia się podczas weryfikacji reakcji na bodźce termiczne i elektryczne w trakcie badania lekarskiego (pacjent zgłasza także ból w czasie przyjmowania pokarmów). Więcej

Miej świadomość – jedna wytyczna, wiele istnień

Lekarze często nie biorą pod uwagę, jak dużym zagrożeniem dla zdrowia i życia pacjenta, u którego planowany jest zabieg, są ogniska zapalne. Zaskakująca jest konieczność zwracania uwagi na ten problem – dlatego wymaga on zaakcentowania i podejścia doń z absolutnym respektem. Sytuacja jest podyktowana troską o zdrowie i życie pacjenta. Natomiast świadomość zagrożenia dla całego organizmu płynącego od chorych zębów wymaga nie tylko większej uwagi. Tu trzeba zmiany sposobu myślenia, że „to tylko ząb”. Ząb posiada bowiem naczynia krwionośne, do których dostają się bakterie i ich toksyny.

Dlaczego zapobieganie bakteriemii jest ważne?
[bakteriemia – bakteryjne zakażenie krwi]

O chorobach odogniskowych można pisać wiele. Skupię się jednak na najczęściej pomijanym obszarze – jamie ustnej, która może stać się wrotami zakażenia. W jamie ustnej może bowiem znajdować się wiele ognisk zapalnych. Każde ognisko zapalne to przewlekła, zlokalizowana zmiana patologiczna, która w pewnych okolicznościach może spowodować poważne choroby systemowe. Schorzenia te będą zatem chorobami odogniskowymi, których pierwotne ognisko zapalne jest zębopochodne. Dotyczyć to może takich jednostek chorobowych, jak np.: infekcyjne zapalenie wsierdzia/mięśnia sercowego, choroba wieńcowa, zawał serca, udar mózgu, zapalenie płuc, zaostrzone POCHP, osteoporoza, RZS, zakrzepowo-zatorowe zapalenie naczyń krwionośnych, zapalenie kłębuszkowe nerek, ropień przerzutowy w kanale kręgowym, ropień mózgu, zagrożenie przedwczesnym porodem, zapalenie naczyniówki, tęczówki, siatkówki, nerwu wzrokowego, choroby skóry – rumień wielopostaciowy wysiękowy i guzowaty, pokrzywka, AZS, odczyny alergiczne. W tych przypadkach zalecana jest sanacja bezwzględna w osłonie antybiotykowej. Więcej